FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA NAMA * : N I P * : SATUAN KERJA * : --- PILIH PROVINSI --- -------------------------------- ACEHBALIBANGKA BELITUNGBANTENBENGKULUDI YOGYAKARTADKI JAKARTAGORONTALOJAMBIJAWA BARATJAWA TENGAHJAWA TIMURKALIMANTAN BARATKALIMANTAN SELATANKALIMANTAN TENGAHKALIMANTAN TIMURKALIMANTAN UTARAKEPULAUAN RIAULAMPUNGMALUKUMALUKU UTARANUSA TENGGARA BARATNUSA TENGGARA TIMURPAPUAPAPUA BARATRIAUSULAWESI BARATSULAWESI SELATANSULAWESI TENGAHSULAWESI TENGGARASULAWESI UTARASUMATERA BARATSUMATERA SELATANSUMATERA UTARA --- PILIH KABUPATEN/KOTA --- --- PILIH SATUAN KERJA --- JABATAN * : UNIT KERJA * : TEMPAT LAHIR * : TANGGAL LAHIR * : TGL ----- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - BLN ------ Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember - THN ------ 1950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 JENIS KELAMIN * : - Pria Wanita EMAIL * : Wajib menggunakan email dinas Kementerian Agama, @kemenag.go.id, jika belum daftar silakan klik di sini NO. HP * : PENDIDIKAN : KEAHLIAN DI BIDANG TIK : KEAHLIAN DI BIDANG TIK (LAINNYA) : APLIKASI/SISTEM INFORMASI YANG PERNAH DIBUAT : KEMAMPUAN LAIN/SERTIFIKASI YANG MENDUKUNG KEAHLIAN TIK : SK CPNS/PNS : Maksimal 1 (satu) file, tipe file harus PDF, ukuran file maksimal 300KB SK Prakom Awal : Maksimal 1 (satu) file, tipe file harus PDF, ukuran file maksimal 300KB SERTIFIKAT IT (PENDUKUNG) : File boleh lebih dari 1 (satu), tipe file harus PDF, ukuran per file maksimal 300KB KODE KEAMANAN * : Keterangan : Yang bertanda * (bintang) wajib diisi.

---

© Hak Cipta 2023 Biro Humas, Data, dan Informasi Kementerian Agama Republik Indonesia